介護保険給付で提供される居宅サービスの一つとして、医師の指示書に基づいて看護師がご自宅等に訪問し、様々な看護サービスを提供する「訪問看護サービス」があります。
本コラムでは、訪問看護サービスの役割とその内容についてお伝えしていきます。
訪問看護サービスとは？
訪問看護サービスとは、病気や障害を持ったご利用者様の療養上の世話を行ったり、医師の診療上の補助を在宅で行うサービスのことです。
ご利用者様の観察などを行う点では、訪問介護と重なる業務は多々ありますが、訪問看護では医療の専門的視点から得られた情報を踏まえ、病状やリスクなどを判断し、適切に対応するなど看護職としての高い専門性が求められます。
訪問看護サービスの内容としては、概ね以下が挙げられます。
| 種類 | 内容 |
| 療養上の世話 | 身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事か排泄などの介助・指導 |
| 病状の観察 | 病気や障害の状態の観察、バイタルサインのチェック |
| ターミナルケア | 終末期に自宅で家族と共に過ごせるよう病状や本人の希望を踏まえたケアを提供 |
| 在宅リハビリテーション | 拘縮予防や機能回復、嚥下機能訓練など |
| 医療処置 | 医師の指示のもと、その人に必要な医療処置を行う |
| 医療機器の管理 | 在宅酸素、人工呼吸器などの管理 |
| 褥瘡予防・処置 | 体位変換や栄養管理などによる褥瘡予防と、褥瘡のケア |
| 認知症ケア | 事故防止などのアドバイス、服薬指導など |
通常、訪問看護は医師により「訪問看護指示書」交付され、指示を受け開始されます。看護師の訪問だけでなく、訪問看護ステーションの理学療法士（PT)や作業療法士（OT)の訪問も訪問看護の形態に含まれます。
訪問看護の役割とは？
訪問介護の利用と合わせて、訪問看護をご利用されるご利用者様は多くいらっしゃいますが、ご利用者様の心身の状態に応じて、訪問介護と訪問看護は、同一時間帯での利用が必要だと認められた場合を除き、原則的に同時刻に利用することはありません。
同一時間帯にご利用者様が訪問介護と訪問看護を利用するケースとしては、例えば全身入浴の介助について、ご利用者様の心身の状況や介護の内容について適切なアセスメント行うことが必要と判断される場合などが挙げられます。
身体面の観察
訪問看護では、バイタルサインをはじめとする身体の観察を行う前に、ご利用者様を取り巻く環境の変化に注意を払います。
訪問時の観察のポイントは次のとおりです。
ご利用者様の心身の健康状態や、療養環境に変化はないか？
・前回訪問時と健康状態に変化はないか。
・迎えてくれた時の表情や家族との会話に変化はないか。
・ご利用者様のいる部屋の匂いに変化はないか。
・寝具は清潔に保たれているか。
家族の心身の健康状態に変化はないか？
・主に介護を担っている家族の様子に変化はないか。
・家族が介護で無理をしていないか。
医療機器を利用している利用者の場合、正しく作動しているか？
・人工呼吸器を装着したご利用者様の場合、機械の動作音に変化はないか。
実際の看護業務を行う中では次の点に注意し、身体状況の変化を観察して行きます。
①食事量はしっかりとれているか
②飲み込みにくい、むせるなどの変化はないか
③下痢や便秘をしていないか
④入浴介助時に皮膚に発赤やかぶれは出来ていないか
訪問看護師が、ご利用者様宅を訪問した際に、いつもと違う点があると感じたときには、ご利用者様本人とそのご家族様によく話を聞きます。
不調がある場合には、いつからどのような変化があったのかを確認して、申し送りをしたり、医師に状況を伝えて判断を仰ぎます。なお訪問看護師は、医療的知識のもとに処置や相談に乗ることができます。
バイタルサインとは、生命兆候としての全身状態を見るための最も基本となる身体的なサインのことで、体温、脈拍、血圧、呼吸数などを指します。バイタルサインを定期的にチェックすることで身体の変化を把握することができ、観察だけではわからない体調の変化や、病気の徴候、経過の観察ができます。
バイタルサインの測定は原則として医師や訪問看護師が行いますが、ケアプラン（介護サービス計画）にバイタルサインのチェックの指示が明記されている場合には、以下の項目に関して、医行為ではないとして、介護職にも認められています。
水銀体温計や電子体温計による腋窩（えきか）の体温計測、耳式電子体温計による外耳道での体温測定。
自動血圧測定器による血圧測定。
精神面の観察
利用者を観察する際には、身体状況と同様に精神面の観察も求められます。
特に精神状態は、身体状況によっても大きな影響を受けるもので、高齢者は病気の経過や現在の身体状況に個人差があります。
人生の経験値は人によって大きく異なり、それによって培われた価値観にも個人差があります。高齢者とひとくくりで考えるのではなく、その人に合わせて価値観を尊重する気持ちで接することが重要です。
高齢になり、介護が必要な状態になると、次のような環境から生じる精神的変化が見られるようになります。
社会との関わりが減り、人と話をする機会も減ることで、活動意欲が低下し、依存的無気力となる場合がある。
身体機能の低下や、配偶者との死別などの喪失体験により、失望感や不安感などがあらわれ、精神的に不安定になりやすい。
抑圧など否定的な感情が生まれる。
次第にこだわりが強くなり、疑い深くなる。
ご自分の置かれた状況を受容するには、とても時間がかかります。そしてその間にも、機能の低下は進み、行動範囲は狭くなっていってしまいます。ご高齢のご利用者様と接する際には、精神面の観察を的確に行うとともに、そのようなご利用者様を、大きな視野で見守り、常に希望を持って精神的支援を行う姿勢で接することが必要です。
